Inschrijven

1. Over u en uw team

Naam team*

Naam piloot*

Naam co-piloot

Uw e-mailadres*

Uw mobiele telefoonnummer*

2. Over uw Oldtimer

Merk & Type*

Bouwjaar*

Kenteken/Plaat*

3. De inschrijving & de kosten

De prijs van 30 EUR is voor 1 team met 1 wagen. De prijs van 15 EUR is voor een brommer/motor. Voor elke extra wagen/moto/brommer dient een nieuwe inschrijving gedaan te worden.

Deelname rondrit Auto*
01 x 30 EUR
Deelname rondrit motor of brommer*
01 x 15 EUR
Inschrijving super de luxe gekoelde picknicktas*
Aantal picknicktassen: 012345678910 x 15 EUR
Totaal Bedrag:

4. Betaling

Gelieve spontaan bovenstaand totaalbedrag over te schrijven op rekeningnummer BE33001870087046 met vermelding van uw kenteken.

Uw deelname is pas geldig na ontvangst van de betaling.

5. Klaar voor de start?